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　　日前ღღ✿，湖南省医保局官网发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（下称《湖南医保飞检》）ღღ✿，明确于2025年7月至9月开展医保基金专项检查ღღ✿，全面核查2023 年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况ღღ✿。

　　作为人民群众的“看病钱”“救命钱”ღღ✿，医保基金安全关乎每一位参保者的切身利益ღღ✿。今年1月ღღ✿，国家医保局便已提前部署ღღ✿，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作ღღ✿，首次将自查主体从定点医疗机构拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类ღღ✿。

　　随着自查自纠工作进入尾声ღღ✿，4月起ღღ✿，国家医保局以“四不两直”（不发通知ღღ✿、不打招呼ღღ✿、不听汇报ღღ✿、不用陪同接待ღღ✿，直奔基层ღღ✿、直插现场）的检查方式ღღ✿，对全国定点医药机构开展飞行检查ღღ✿。

　　与此同时ღღ✿，省级层面的医保飞检工作也在紧锣密鼓推进ღღ✿，辽宁ღღ✿、河南ღღ✿、河北ღღ✿、福建ღღ✿、上海等多地已相继官宣启动省级飞检ღღ✿，检查对象覆盖定点医疗机构ღღ✿、定点零售药店ღღ✿、参保人及医保经办机构ღღ✿，且均沿用“四不两直”模式ღღ✿，检查内容与形式相较往年更为全面细致ღღ✿，彰显出强化医保基金监管的决心ღღ✿。

　　飞行检查作为医保基金监管的“利剑”k8凯发天生赢家一触即发人生ღღ✿，由国家或省级医疗保障行政部门主导实施ღღ✿，以“不预先告知”的突袭方式深入定点医药机构开展现场监督ღღ✿。

　　其三大核心特征尤为显著ღღ✿：一是采用“以上查下ღღ✿、交叉互查”机制ღღ✿；二是专业化程度较高k8凯发天生赢家一触即发人生ღღ✿，整合医保ღღ✿、卫生健康ღღ✿、药监等领域力量ღღ✿，实现医保ღღ✿、医疗ღღ✿、医药ღღ✿、财务ღღ✿、信息等全条线协同监督ღღ✿；三是通过集中化ღღ✿、规模化作业ღღ✿，组建政策ღღ✿、医疗ღღ✿、财务ღღ✿、信息等专项工作小组ღღ✿，既明确分工又高效联动ღღ✿，大幅提升检查效能ღღ✿。

　　此次《湖南医保飞检》披露检查对象精准锁定高风险领域ღღ✿，涵盖医保基金赤字风险统筹区ღღ✿、住院率畸高或业务量异常增长的统筹区与定点医药机构ღღ✿、药品追溯码应用滞后单位ღღ✿，以及存在重点问题线索的区域与机构ღღ✿。

　　具体来看ღღ✿，针对定点医疗机构ღღ✿，重点核查拉拢诱导虚假住院ღღ✿、空刷套刷医保ღღ✿、无资质人员违规诊疗ღღ✿、伪造医学文书等行为ღღ✿；严查超长住院ღღ✿、频繁及结队住院ღღ✿，以及利用特殊群体优厚待遇骗保等乱象ღღ✿。同时ღღ✿，针对异地就医ღღ✿、处方流转违规ღღ✿，医保支付改革中的“高套分组ღღ✿、冲高点值ღღ✿、转嫁费用”ღღ✿，药品采购违规ღღ✿，以及基金管理制度漏洞等问题展开全面排查ღღ✿。

　　资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道解释ღღ✿，“在DRG付费背景下ღღ✿，高套分组指医疗机构将原本权重较低的病组ღღ✿，通过违规手段套用至权重更高的病组ღღ✿，以获取更高医保支付额度ღღ✿。这种行为聚焦于单个病例的违规操作ღღ✿，通过篡改病例分型ღღ✿、虚增诊断复杂度等方式实现‘个案套利’ღღ✿。”

　　“‘冲高点值’则是医疗机构从整体层面提高医保支付总额的手段ღღ✿。除单个病例的‘高套病组’外ღღ✿，还通过扩大收治患者规模实现目标ღღ✿。”徐毓才进一步解释ღღ✿，“部分医院存在‘低标准住院’问题ღღ✿，即将不符合住院指征的患者纳入住院治疗ღღ✿，人为增加住院人次k8凯发天生赢家一触即发人生ღღ✿，从而提高医保支付的总量ღღ✿。”

　　针对定点零售药店的检查同样靶向突出ღღ✿，严查空刷套刷凭证ღღ✿、伪造处方ღღ✿、参与倒卖“回流药”ღღ✿、串换药品等违规行为ღღ✿，重点整治“假病人”“假处方”等欺诈手段山西万荣小学事件ღღ✿，并对国家医保局问题清单的自查整改情况进行核验ღღ✿。

　　事实上ღღ✿，随着省级飞检有序推进ღღ✿，多地也进一步拓展监管边界ღღ✿。以辽宁为例ღღ✿，5 月19日印发的检查方案中将参保人ღღ✿、医保经办机构纳入检查范围ღღ✿。其中ღღ✿，参保人重点核查参与欺诈骗保ღღ✿、倒卖药品等行为ღღ✿；医保经办机构则围绕协议履行ღღ✿、待遇审核ღღ✿、风险防控ღღ✿、智能监管应用及历史问题整改等维度展开全方位检视ღღ✿。

　　首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道表示ღღ✿，参保人是医保支付链条上必不可少的一环节ღღ✿，包括飞检在内的基金监管走向纵深ღღ✿，就必然覆盖到参保人山西万荣小学事件ღღ✿，做好权益保护ღღ✿、权利宣教和义务检查山西万荣小学事件ღღ✿。此举也符合《中华人民共和国医疗保障法（草案）》ღღ✿、新业态ღღ✿、医保大数据等趋势方向ღღ✿。

　　今年年初ღღ✿，重庆市第一中级人民法院有判决书显示ღღ✿，通过虚增特病病人购买特病药品数量的方式ღღ✿，药房经营者和他人共谋ღღ✿，骗取医保报销资金ღღ✿。涉案魏某和钟某诈骗金额达211万余元ღღ✿，两人因此犯诈骗罪领刑ღღ✿。

　　此外ღღ✿，上海市公安局在7月3日召开的新闻发布会上也通报指出ღღ✿，2025年以来ღღ✿，上海警方深入推进打击欺诈骗保专项行动ღღ✿，成功捣毁7个医保诈骗团伙ღღ✿，抓获犯罪嫌疑人130余名k8凯发天生赢家一触即发人生ღღ✿，涉案金额达1400余万元ღღ✿。与此同时ღღ✿，上海市医保部门通过线上稽核与现场检查相结合的方式ღღ✿，对1657家定点医药机构开展全面排查ღღ✿，累计追回医保基金3.07亿元ღღ✿。

　　其中ღღ✿，上海市公安局虹口分局刑侦支队在刑侦总队的指导下会同市医保局ღღ✿，成功捣毁了一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙ღღ✿。市医保局已对涉案的两家民营中医馆（上海逸养中医门诊部ღღ✿、上海三针堂中医门诊部）暂停医保结算并中止医保服务协议ღღ✿，同时对涉案制药公司予以停业整顿ღღ✿。

　　维护医保基金安全关系到医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展ღღ✿。但由于医保基金使用主体多ღღ✿、链条长k8凯发天生赢家一触即发人生ღღ✿、风险点多ღღ✿，骗保行为手段多样化ღღ✿，隐蔽性较强ღღ✿，常规督导检查很难发现问题ღღ✿，导致欺诈骗保问题持续高发频发ღღ✿，监管形势比较严峻ღღ✿。

　　为破解监管困局ღღ✿，近年来ღღ✿，伴随飞检行动ღღ✿，智能监管也已逐渐成为医保基金监管的主要手段ღღ✿。今年4月ღღ✿，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》ღღ✿，提出推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升ღღ✿，实现监管关口前移ღღ✿，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生ღღ✿。

　　值得关注的是ღღ✿，大数据驱动的监管创新在2025年持续升级ღღ✿。自7月1日起ღღ✿，医保定点医药机构销售药品时ღღ✿，必须扫描药品追溯码方可进行医保结算ღღ✿，这一举措为精准打击药品领域欺诈骗保提供了技术支撑ღღ✿。

　　数据显示ღღ✿，截至2025年3月20日ღღ✿，已有超过350家药耗生产ღღ✿、流通企业对接平台ღღ✿，上传及下载本企业产品的追溯信息ღღ✿，同时有近8000家药耗生产山西万荣小学事件ღღ✿、流通企业咨询追溯信息上传查询相关情况ღღ✿，并积极筹备对接上传工作ღღ✿。

　　“国家医保局等部门今年部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动山西万荣小学事件ღღ✿，目前已完成第一阶段核查任务山西万荣小学事件ღღ✿。”国家医保局基金监管司监管二处处长杨玲日前表示ღღ✿，8月份要开展新一轮的定点医药机构的违法违规检查ღღ✿；10-12月份是集中攻坚阶段ღღ✿，对药品追溯码的疑点数据以及引起的违法违规和欺诈骗保行为开展严厉打击k8凯发天生赢家一触即发人生ღღ✿。

　　此外ღღ✿，第三方机构也在深度参与医保基金检查工作ღღ✿。21世纪经济报道记者注意到ღღ✿，云南省ღღ✿、常熟市ღღ✿、吉安市等多地医保局也先后发布有关基金监管第三方服务项目的招标结果ღღ✿。各地正积极通过第三方机构和大数据山西万荣小学事件ღღ✿，对医疗机构的基金使用行为展开全程监管ღღ✿。

　　“智能监管ღღ✿、第三方专业团队与医保部门同向发力ღღ✿，需要比较明确的医保部门支持ღღ✿，能圈出范围和重点ღღ✿，即需要明确一套游戏规则ღღ✿。也学自查自纠ღღ✿、抽查复查这种ღღ✿，使风险可控ღღ✿，比较公平ღღ✿。”仲崇明指出ღღ✿，必须更加尊重定点医药机构的经营自主权利ღღ✿，具体探索为定点医药机构及时撤回违法违规行为提供适当的谅解ღღ✿、鼓励ღღ✿，同时严明法纪对各方面约束ღღ✿。凯发k8旗舰ღღ✿，凯发ღღ✿。专业经理人ღღ✿，